HMO ir PPO
Share
A sveikatos priežiūros organizacija, arba HMO, padengia tik abonentų medicinines išlaidas, kai jie lankosi sveikatos priežiūros įstaigose, priklausančiose HMO tinklui. Pageidaujamos teikėjų organizacijos, arba PPO, suteikti abonentams didesnę laisvę lankytis ne tinklo gydytojuose ir ligoninėse, tačiau labiau linkę nuosekliai padengti išlaidas, kai abonentai lankosi PPO pirmenybė teikiama, tinklo gydytojai ir ligoninės.
PPO tinklai dažnai yra daug didesni nei HMO tinklai, todėl labiau tikėtina, kad specialusis paslaugų teikėjas, kurį pacientas nori pamatyti, bus PPO tinklo dalis. HMO planai paprastai yra pigesni nei PPO planai, tačiau
Turinys: HMO vs PPO
- 1 Kaip veikia HMO ir PPO
- 2 Lankstumas
- 3 Paslaugos, kurioms taikoma
- 3.1 receptai
- 3.2 Dantų ir regos priežiūra
- 4 HMO ir PPO laukimo laikas
- 5 Kaina
- 6 teikėjai
- 7 populiarumas
- 8 HMO ir PPO tipai
- 8.1 HMO planų tipai
- 8.2 PPO planų tipai
- 9 literatūros sąrašas
Kaip veikia HMO ir PPO
JAV sveikatos draudikai paprastai turi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklus, su kuriais jie turi specialias sutartis. Draudikai sutinka skatinti abonentus pamatyti tam tikrus paslaugų teikėjus už nuolaidą. Draudikų ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų sutartos įkainiai yra žymiai mažesni už kainą, kurią teikėjai apmokestina neapdraustiems pacientams.
Jei pacientas apsilanko pas gydytoją ar ligoninę, dėl kurio buvo susitarta dėl jos sveikatos plano, ji lankosi pas paslaugų teikėją, kuris „dirba tinkle“. Jei pacientas lankosi pas teikėją, kuris yra ne pripažinta jos sveikatos plane, ji yra „už tinklo ribų“. Daugeliu atvejų aplankyti tinklo teikėją bus lengviau ir pigiau nei apsilankyti pas tinklo paslaugų teikėją. Šiandien, vienas didžiausių skirtumų tarp HMOS ir PPO glūdi kiek pacientai atgrasomi nuo apsilankymo paslaugų teikėjų tinkle.
HMO, išskyrus neatidėliotiną pagalbą, kuri paprastai taikoma pagal Įperkamos priežiūros įstatymo reformą tik Apima apsilankymus tinklo tiekėjuose, įstaigose ir vaistinėse. Tai reiškia, kad HMO abonentas, apsilankęs pas tinklo paslaugų teikėją, turės sumokėti už visas priežiūros paslaugas iš savo kišenės, tarsi jis būtų visiškai neapdraustas. Paprastai HMO prižiūri priežiūrą, paskirdami pacientus pas tam tikrą pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, kuris, esant reikalui, toliau nukreipia juos pas kitus HMO specialistus. Norėdami sužinoti daugiau apie tai, kaip veikia HMO, skaitykite apie įvairius HMO modelius.
PPO yra mažiau ribojantys nei HMO ir apims apsilankymus tiek tinkle, tiek išorėje. Tačiau jie pirmenybę kad abonentai galėtų naudotis savo priežiūra tinkle. Tikėtina, kad sveikatos priežiūros paslaugų, teikiamų iš tinklo paslaugų teikėjų, aprėptis bus mažesnė nei sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, teikiamų tinklo nariams, priežiūros paslaugų; kooperacijos ir korespondencijos draudimo išlaidos greičiausiai bus didesnės.
Lankstumas
PPO beveik visada siūlo lankstesnius draudimo planus, tačiau daug kas priklauso nuo individualaus plano. Anksčiau HMO, ypač pagal personalo modelį, buvo labai ribojantys ir pripažino nedaug paslaugų teikėjų. Šiandien įprastas HMO modelis, pagrįstas tinklu, yra daug lankstesnis.
Kai pasveriate HMO, palyginti su PPO, privalumus ir trūkumus, draudiko paskelbti teikėjų sąrašai gali padėti potencialiems abonentams priimti sprendimą.
Įvairių rūšių sveikatos draudimo planų nustatyti apribojimai. Apimamos paslaugos
Tiek HMO, tiek PPO apima pagrindinę prevencinę priežiūrą (pvz., Patikrinimus, fizinę pagalbą), ekstremalias situacijas, motinystės priežiūrą, operacijas ir specialistų gydymą. Apskritai bus padengta dauguma fizinės sveikatos negalavimų. Tačiau daugelis draudimo planų neapima kosmetinės chirurgijos, chiropraktikos paslaugų, ilgalaikio gydymo ir priežiūros, nevaisingumo gydymo (pvz., IVF), svorio metimo chirurgijos (pvz., Skrandžio aplinkkelio) ar akupunktūros. [1]
HMO ir PPO gali arba neapima abortų. Be to, daugelis valstybių draudžia draudimo įmonėms padengti šią procedūrą.
Receptai
Nors dauguma HMO ir PPO apima receptinius vaistus, jie aprėpia juos skirtingais tarifais ir skirtingais būdais. PPO leidžia abonentams užpildyti savo receptus bet kurioje norimoje vaistinėje. Tačiau HMO sudaro sutartis su vaistinėmis taip pat, kaip su sveikatos priežiūros darbuotojais ir įstaigomis. HMO abonentai turi rasti vietinę vaistinę, susijusią su jų HMO planu, kad išvengtų visos kainos už savo receptus. HMO abonentams, gyvenantiems kaimo vietovėse, kur gali trūkti prieinamos, HMO patvirtintos vaistinės, HMO paprastai kompensuoja.
Dantų ir regos priežiūra
Keletas HMO ar PPO planų apima dantų ar regos priežiūrą, nors kai kurie iš dalies apims ir vaikų priežiūrą. Kai kurios draudimo bendrovės gali pasiūlyti papildomą draudimo apsaugą dantų patikrinimams ir apsilankymams pas optometrą, tačiau ši apsauga bus papildoma mėnesinė įmoka..
HMO ir PPO laukimo laikas
Kiek laiko pacientas turi laukti pas gydytoją, labai skiriasi priklausomai nuo regiono ir specialybės. [2] Miestuose laukimo laikas yra blogesnis. [3] Kai pacientas patenka į gydytojo kabinetą, vidutinis laukimo laikas paprastai būna nuo 15 iki 25 minučių. [4]
Tinklo draudimo modeliuose tam tikros rūšies draudimas neturėtų paveikti laukimo laiko. Vis dėlto ne tinklo pagrįstais HMO modeliais laukimo laikas gali būti ilgesnis. 2010 m. Kalifornijos valstija reagavo į pacientų skundus reguliuodama HMO laukimo laiką. Nuo to laiko pacientai, turintys HMO planą valstijoje, galėjo tikėtis per 10 dienų pamatyti HMO patvirtintą gydytoją, o specialistą - per 15 dienų. Iki šiol Kalifornija yra vienintelė valstija, kuriai taikomas toks reguliavimas..
Kaina
Šiandien HMO planai per metus gali kainuoti brangiau nei PPO ir POS planai. Anksčiau svarbiausias HMO planų pardavimo taškas buvo tai, kad jie buvo daug pigesni nei PPO planai, kuriuos verslas pirko savo darbuotojams, o asmenys - sau. Šiandien ne visada taip yra ir pastaraisiais metais HMO iš tikrųjų kainuoja daugiau nei PPO. [5] Vis dėlto daug kas priklauso nuo individualaus plano ir modelio, pagal kurį jis veikia.
Nustatant draudimo plano kainą, verta atidžiai patikrinti kopijavimo išlaidas, kreditų procentus ir išskaitymus. Daugeliui HMO nereikia kopijų ir jie turi mažus atskaitymus. PPO dažnai kainuoja brangiau už savo lankstumą; jų bendramokslių ir korespondencijos įsigijimo išlaidos labai skiriasi, tačiau retai būna tokios mažos, kaip nustatyta HMO planuose.
HMO ir PPO planų, nupirktų per valstybines ar federalines sveikatos mainų įstaigas, kurios buvo išleistos kaip Įperkamos priežiūros įstatymo dalis, kaina priklausys nuo plano tipo: bronzos, sidabro, aukso ar platinos. Bronzos planai kainuoja mažiau ir padengia mažiau, o platinos planai kainuoja daug daugiau ir apima daug daugiau.
Galų gale, kas yra geriau ir labiau prieinamas abonentui, priklauso nuo asmeninių poreikių.
Teikėjai
Įvairios įmonės teikia HMO ir PPO planus. Kai kurios yra mažesnės įmonės, kurios yra tik tam tikrose valstijose, o kitos, pavyzdžiui, „Blue Cross Blue Skydas“, turi planų, prieinamų daugelyje valstijų visoje šalyje..
Tie, kurie neturi darbdavio sveikatos draudimo išmokų, gali naudotis Healthcare.gov norėdami peržiūrėti planus atviro priėmimo laikotarpiu. Norėdami sužinoti, kaip valstybių HMO ir PPO planai vertinami atsižvelgiant į klientų pasitenkinimą ir aprėpties kokybę, skaitykite Nacionalinio kokybės užtikrinimo komiteto 2013–2014 m. Sveikatos plano reitingų ataskaitą.
Populiarumas
Iki šiol vartotojai labiau linkę pirkti PPO planą, tačiau yra labiau patenkinti HMO planu. NCQA 2013–2014 m. Sveikatos plano reitingų ataskaitoje 16 iš 20 geriausių sveikatos planų veikė pagal HMO modelį.[6] Paprastai mažesni draudikai ir ne pelno draudikai (pvz., „Kaiser Permanente“) vertinami palankiau nei didesni ir pelno draudikai.[7]
Viena iš priežasčių, kodėl pasitenkinimas HMO yra didesnis, tikėtina, kad integruotas HMO - tas, kuriame draudimo planą ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjus siūlo ta pati patronuojanti įmonė - teikia kai kurias sveikatos priežiūros paslaugas po vienu stogu, jai priklausančia ligonine. Tai leidžia HMO geriau koordinuoti paciento pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ir įvairių specialistų bei diagnostikos laboratorijų priežiūrą. Tai taip pat padeda, kad visus paciento medicininius įrašus saugotų tas pats subjektas, todėl HMO turi geresnę, išsamesnę paciento ligos istoriją.
HMO ir PPO tipai
Egzistuoja daugybė HMO ir PPO planų. Nustatyti, kuris yra geresnis, priklauso nuo paciento ir jo poreikių. Kiekvienas, pereinantis prie naujo plano, turėtų būtinai perskaityti smulkiu šriftu atspausdintą aprėptį.
HMO planų tipai
Yra keturi pagrindiniai HMO tipai, tačiau daugelis HMO planų yra vieno ar kelių toliau išvardytų modelių derinys:
- Tinklo modelis: Tai yra labiausiai paplitęs HMO tipas šiandien ir pagrindinis HMO tipas, apie kurį kalbėta šiame palyginime. Tai yra, kaip ir kiti tinklo pagrindu veikiantys sveikatos draudimo modeliai, įskaitant PPO, kuriuose pacientai yra labai skatinami apsilankyti tinklo paslaugų teikėjose, kad būtų išvengta daugiau mokėjimo iš savo kišenės..
- Personalo modelis: Daug griežtesnis modelis - HMO personalo modelis ne tik sudaro sutartis su tam tikrais gydytojais, bet ir turi konkrečius HMO gydytojus, kuriuos jis asmeniškai įdarbina kaip savo darbuotojus savo reikmėms. Šie HMO gydytojai tik pamatyti HMO abonentus. Šis modelis buvo populiarus praeityje, tačiau pastaraisiais metais jam nebebuvo palankus.
- Grupės modelis: Skirtingai nuo personalo modelio, gydytojai ir specialistai nėra pasamdyti tiesiogiai pagal HMO, bet a grupė su gydytojais ir specialistais yra sudaromos tik sutartys ir už jas mokama dideliais kiekiais; grupės gydytojai ir specialistai nusprendžia, kaip paskirstyti iš HMO gauti pinigai. Panašiai kaip personalo modelyje, šios grupės gydytojai mato tik HMO abonentus.
- Atvirojo skydelio modelis: Šis modelis yra labai panašus į grupės modelį, pagrindinis skirtumas yra tas, kad HMO sudaro sutartis su nepriklausoma praktikos asociacija, kur gydytojams leidžiama prižiūrėti HMO abonentus. ir kiti pacientai, nepasirašę HMO planų. Priešingai nei kai kurių kitų modelių planai, šis modelis leis pirminės sveikatos priežiūros gydytojui nukreipti pacientą pas specialistą, kuriam nepriklauso tinklas, kuriam HMO padės iš dalies padengti išlaidas.
PPO planų tipai
Daugelis PPO planų veikia panašiai vienas su kitu, o pagrindinis skirtumas tarp jų yra tai, kiek jie riboja pirminę priežiūrą.
- Vartininkas PPO: Šie PPO planai reikalauja, kad abonentai turėtų pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, kaip tai daro HMO. (Tačiau gydytojų spektras, kurį galima išsirinkti iš PPO „vartininko“, tikrai bus platesnis nei pas HMO.) Šis pirminės sveikatos priežiūros gydytojas gali nukreipti savo pacientą pas kitus gydytojus ir specialistus tinkle ar net už jo ribų. tai. Kitaip tariant, abonentai, prieš gaudami kitą priežiūrą, pirmiausia turi pereiti „pagrindinį gydytoją“.
- PPO ne vartininkas Kaip rodo pavadinimas, šiam AAP draudimo modeliui nereikia pirminės sveikatos priežiūros gydytojo. Jis yra lankstesnis nei vartininko modelis ir daug lankstesnis nei HMO.
Nuorodos
- 4 sveikatos palaikymo organizacijų tipai - Finansinis internetas
- Kas yra vartininkas PPO? - Chron.com
- Vikipedija: Sveikatos vadybos organizacija
- Vikipedija: pageidaujama teikėjo organizacija
- HMO ir PPO ataskaitų kortelė Kalifornijoje
